Zgłoszenie – wordpress

Imię i nazwisko

Telefon

Wiek

Jaka jest preferowana przez Państwa forma kontaktu z terapeutą

O jakiej porze dnia Państwo preferujecie przeprowadzenie konsultacji

Jeśli preferujecie Państwo rodzaj psychoterapii/lub Państwa skierowanie dotyczy określonego rodzaju psychoterapii prosimy o wybranie z listy poniżej

Prosimy o przekazanie treści Państwa zgłoszenia

Przesyłając powyższe dane osobowe zgadzacie się Państwo na ich przechowywanie zgodnie z Ustawą Dz. Ust. z dn.